Melding: schadegeval door derde aan openbaar domein

Schadegeval

Type schadegeval *

Korte omschrijving *

Locatie schadegeval

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

TOON ADRES OP KAART

Datum en tijdstip van het schadegeval *

Foto(s) van het schadegeval

Vaststeller (= de persoon die het schadegeval vaststelt)

Organisatie

Stad Mechelen

Politiezone Mechelen-Willebroek

Privé-persoon

Andere

Voornaam

Naam

Functie

e-mailadres

Bevestig e-mailadres

Telefoonnummer

Veroorzaker (= de persoon die de schade heeft veroorzaakt)

Voornaam

Naam

Straat

Hnr

Bus

Postcode

Stad/gemeente

e-mailadres veroorzaker

Telefoonnummer veroorzaker

Nummerplaat voertuig (indien er een voertuig betrokken was)

Getuige(n) (= de persoon die getuige was van het schadegeval)

Voornaam

Naam

Adres getuige

Straat

Hnr

Bus

Postcode

Stad/gemeente

E-mailadres getuige

Telefoonnummer getuige

Bijkomende info

Melding: schadegeval door derde aan openbaar domein

Volg ons op

Pagina 1

Schadegeval

Vaststeller (= de persoon die het schadegeval vaststelt)

Veroorzaker (= de persoon die de schade heeft veroorzaakt)

Getuige(n) (= de persoon die getuige was van het schadegeval)